SOTE kaatui - nyt tehdään parempi järjestelmä

Nyt kun hallituksen ajama SOTE-uudistus on kaatunut, on mahdollisuus ja velvollisuus lähteä uudistamaan järjestelmää suunnitelmallisesti ja vaiheittain. Kaatunut SOTE-esitys oli aivan liian monimutkainen ja vaikeasti hallittava. Sitä ohjasivat enemmän säästötavoitteet (3 mrd €) kuin asiakkaiden tarpeet. Maakuntamalliin oli ympätty monenlaisia muitakin asioita kuin sote-asioita (valtion aluehallintoa, pelastustointa ym.). Lisäksi valinnanvapauden laajentamisessa ei otettu huomioon minkälaisia asioita kannattaa ja voi ulkoistaa.

Tuija Brax esitti perjantaina ylen haastattelussa sovinnollista etenemistä, jossa kaikki puolueet yhdessä lähtisivät rakentamaan uutta järjestelmää. Uuden soten suunnittelun tulisi alkaa heti jo ennen vaaleja. Toivon että Braxin optimismille on perusteita. Koska kaikki puolueet ovat vastuussa SOTEn kaatumisesta, niin kansalaisilla on oikeus odottaa että, puolueet kykenevät vihdoin esittämään yhdessä tiekartan, jota kulkien meille kaikille tärkeät sote-palvelut turvataan. On selvää että konsensusta ei voida saavuttaa ennen vaaleja, koska puolueiden on erotuttava toistaan ja tulemme näkemään lukuisia uusia sote-malleja. Kohta koko malli-sana kokee inflaation.

Mikä nykyisessä järjestelmässä sakkaa?

Pääosin palvelut ovat hyviä ja jopa erinomaisia. Mutta ongelmiakin on, kuten esimerkit vanhusten huollosta osoittavat. Ironista kyllä SOTE-uudistuksessa sosiaalipalvelut olivat aivan lapsipuolen asemassa. Koko prosessi oli hyvin pitkälle ”lääkärivetoista”, eli terveydenhuollon ja sairaanhoidon ongelmat painoivat enemmän kuin sosiaalihuolto. 

Terveyserot

Yksi suurimpia ongelmia nykyisessä järjestelmässä on, että se ei ole kyennyt  kuromaan terveyseroja umpeen. Osa väestöstä on selvästi sairaampaa ja sairastavampaa kuin enemmistö. Tähän kuvaan liittyvät suuret alueelliset erot palvelujen saatavuudessa. Kaiken kaikkiaan kansalaiset eivät ole saman arvoisessa asemassa sote-palvelujen suhteen.

Toinen merkittävä ongelma on pitkät jonot palveluihin. Kansalasten kannalta viikkoja ja kuukausia kestävä odottelu on sietämätöntä ja synnyttää tyytymättömyyttä koko järjestelmää kohtaan. Työterveydenhuollon piirissä olevat pääsevät nopeammin vastaanotolle ja heidän on helpompi saada erikoislääkärien palveluja kuin kunnallisen palvelun piirissä olevat (mm. eläkeläiset ja työttömät). Tämäkin vahvistaa eriarvoisuutta.

Kapeat hartiat

Kaikkien tunnistama ongelma on pienten kuntien kykenemättömyys rahoittaa ja järjestää tarvittavia palveluja. Tämä oli yksi keskeisiä syitä SOTEn käynnistämiselle. Ratkaisuksi esitettiin maakuntia, joita piti tulla 18.  Asiantuntijat suosittelivat 12 suuraluetta. Leveämpien hartioiden löytäminen on yksi ensimmäisistä tehtävistä, jotka uusi hallitus saa pöydälleen.

Hoitoketjut

Hoitoketjujen saumattomuus oli yksi keskeisiä uudistuksen tavoitteita. Tämän tavoitteen saavuttaminen edellyttää, että terveyspalvelut ja sosiaalipalvelut ovat saman organisaation alaisia. Muuten tieto on kulje eikä hoitoketjuja kyetä varmistamaan.  SOTE-hankkeeseen sisällyttiin kuitenkin mahdollisuus antaa palvelut yksityisille terveysasemille, mikä olisi luonnut monen omistajan sekasotkun ja irrottanut sosiaalihuollon ketjuista.

Rahoitus

Sosiaali- ja terveydenhuollon kustannukset tulevat vääjäämättä nousemaan. Tähän vaikuttavat mm. väestön ikääntyminen, lääkkeiden kallistuminen ja uudet kalliit terveydenhuollon teknologiat. Tarvitaan uudenlaisia toimintamalleja, jotta kustannukset pysyisivät kurissa kuitenkaan heikentämättä palvelujen saatavuutta ja laatua. Samalla pitää kyseenalaistaa kaksikanavainen rahoitus, jossa osa rahoitusta kulkee työterveydenhuoltoon. Selkein malli olisi siirtää kaikki julkisesti tuetut sote-palvelut yhden kanavan kautta rahoitettavaksi. Silloin työterveydenhuolto keskittyisi ennaltaehkäisyyn työelämän piirissä ja varsinainen terveydenhoito tapahtuisi perustavan hoitojärjestelmän piirissä. 

Tietyllä tavalla on yhdentekevää, kulkeeko raha veronmaksajilta palveluihin kuntien tai ”maakuntien” tai valtion verotusoikeuden kautta. Toisaalta erilaiset verotusratkaisut luovat erilaisia kannustimia eri tahoille, joten veroratkaisujen vaikutuksia täytyy huolellisesti arvioida. Myös budjetin ylitykset täytyy hallita: kuka jos kukaan maksaa ylitykset. Kunnissa on ollut maantapana, että erikoissairaanhoidon kustannukset on budjetoitu alakanttiin ja sitten kunta saa kiltisti maksaa sairaanhoitopiiristä tulevat budjettivajeet. 

Miten edetään?

SOTE-prosessista voidaan oppia ainakin yksi asia: ei kannata tehdä liian mammuttimaisia uudistuksia, jotka pistävät kaikki palikat uusiksi kertaheitolla. Pitää edetä vaiheittain.

Lisäksi kannattaa muistaa insinöörien vanha viisaus, jonka mukaan ei pidä koskea siihen mikä toimii. Jokainen uudistus on sekä eteenpäin menoa että synnyttää uusia ongelmia – ja nimenomaan ennakoimattomia. Siksi hyvin toimivia ratkaisuja ei pidä muuttaa.

Sote-uudistukselle on asetettava selkeät tavoitteet, joiden kokonaisuus on balanssissa. Jos optimoidaan yhtä tekijään, niin usein joku muu tekijä heikkenee. Tyypillisesti säästäminen johtaa palvelujen laadun heikkenemiseen – mutta ei välttämättä. 

Palvelujen kehittämisessä on mietittävä koko pakettia: miten erilaiset palvelut kannattaa uudistaa ja erityisesti, miten tietotekniikkaa kannattaa soveltaa. Tietotekniikalla voidaan monissa tapauksissa sekä parantaa palvelujen laatua ja saatavuutta sekä säästää kustannuksissa.

Valtionhallintoon istutettu kokeilupolitiikka on valjastettava sote-uudistuksiin. Kannattaa kokeilla erilaisia järjestelyjä, arvioida ne ja laatia lait niistä saatujen kokemusten perusteella. 

Uuden sukupolven sote-järjestelmä

Teen kaksi ehdotusta, jotka pohjautuvat jo hyvin pitkään tutkittuun asiaan, nimittäin palvelustrategia-malliin. Tässä on ytimessä tietotekniikan avaamat mahdollisuudet uudistaa palveluja. Otan mallista esiin vain muutaman keskeisen idean. Tarkemmin mallia on kuvattu seuraavissa liitteissä:  Digital Platforms for Restructuring Public Sector ja Systemic Development of Service Innovation.

Ensinnäkin palvelut voidaan jakaa kolmeen tyyppiin, joita sanon tässä itsepalveluiksi, tuetuiksi palveluiksi  (tai vakiopalveluiksi) ja erikoispalveluiksi. Itsepalveluja ovat esimerkiksi verenpaineen omaehtoinen mittaaminen ja tulosten sähköinen raportointi. Tuetut palvelut tapahtuvat yhdessä palveluhenkilökunnan kanssa. Tällaisia palveluja ovat esimerkiksi terveydenhoitajan ja yleislääkärin vastaanotot, tai tuettu palveluasuminen. Erikoispalvelut ovat asiantuntijapalveluita, joissa otetaan huomioon asiakkaan eritysitilanne. Esimerkiksi erikoislääkärin vastaanotot ja diagnoosit tai mielenterveyteen liittyvät palvelut. 

Kaikissa näissä palveluissa voidaan soveltaa tehokkaasti tietotekniikka, tietorekistereitä ja tekoälyä. Mutta sovellukset ovat osittain erilaisia ja suunnattu juuri palvelutyypin mukaisesti. Suuret mahdollisuudet liittyvät itsepalveluihin, joita tuetaan tekoälyllä ja verkon kautta tapahtuvalla etäpalvelulla. Ihmisten valmiudet itsepalveluihin ovat koko ajan vahvistuneet. Tuetut palvelut saadaan paljon nykyistä tehokkaammiksi, kun palveluhenkilökunnalla on käytössään ajantasaiset rekisterit, potilaskertomukset ja tekoälyyn perustuva data-analytiikka. Erikoispalveluja tarvitaan enenevässä määrin tulevaisuudessa, koska ihmisten ongelmat ovat entistä monimutkaisempia ja koska diagnostiikka etenee nopeasti ja uusia hoitomuotoja ja lääkkeitä kehitetään kiihtyvään tahtiin. Erikoispalvelujen paineita helpottaa, kun henkilökunnalla on tekoälyyn perustuvia analyysityökaluja ja kun tuetuissa palveluissa kyetään hoitamaan yhä monimutkaisempia tapauksia tietojärjestelmien ansiosta.

Esitetty palvelujen tyypittely ratkaisee myös palvelujen saavutettavuuden ongelman: missä palvelujen tulisi sijaita. Itsepalvelut ovat jo lähtökohtaisesti ”napin takana”; niitä voidaan käyttää mistä päin tahansa vaikkapa älypuhelimella tai kirjaston päätteillä. Tuettujen palvelujen sijoittelu on kriittistä, etenkin jos niitä joutuu käyttämään usein tai jatkuvasti. Konkreettisesti kysymys on hyvinvointikeskusten sijainnista. Keskittämisellä on etunsa, etenkin, jos keskuksiin saadaan monipuoliset palvelut. Läheisyyden ongelmaa voidaan ratkoa myös kauppakeskuksiin sijoitetuilla palvelupisteillä tai palvelukioskeilla, joissa on aina tavattavissa kokenut sote-ammattilainen, asianmukaiset laitteet ja nettiyhteydet. Erikoispalvelut voivat olla hyvinvointikeskuksissa tai sitten etäämpänäkin, kun palvelua tarvitsee vain kerran pari vuodessa. Sairaalat ovat hyvä esimerkki erikoispalveluun keskittyvistä palveluorganisaatioista.

Suomella on erinomaiset mahdollisuudet luoda uuden sukupolven sote-järjestelmä tietotekniikkaa taitavasti soveltamalla. 

Hyvinvointipiirit ja hallittu ulkoistaminen

SOTE-esityksessä oli menty ulkoistamisessa liian pitkälle. Uudistukselle tarvitaan ”ulkoistamisfilosofia” joka voisi olla: ulkoista, jos et itse kykene palvelua tuottamaan tai rakentamaan tarvittavaa kapasiteettia. Järjestelmän perusratkaisu voisi olla seuraava. Kootaan palveluinfrastruktuuri (toimitilat, laitteet jne.) kuntaa isommalle organisaatiolle, oli se sitten sairaanhoitopiiri, kuntayhtymä, ”maakunta”. Sanotaan sitä hyvinvointipiiriksi. Hyvinvointipiiri on julkishallinnollinen toimija, joka omistaa infrastruktuurin ja palkkaa henkilökunnan. Hyvinvointipiirillä on (keskus)sairaala, useita hyvinvointikeskuksia, erityislaitoksia jne. Sillä on väestövastuu alueensa väestön sote-palveluista ja sillä on viranomaisasema, esimerkiksi se voi tehdä huostanottoja. Väestövastuu tarkoittaa, että hyvinvointipiirillä on viimekätinen vastuu kansalaisten tarvitsemista sote-palveluista. Esimerkiksi jos potilas tarvitsee kalliita erikoishoitoja, niin potilasta ei voi hoidattaa kenenkään muun piikkiin.

Ulkoistaminen tarkoittaa palvelun antamista ulkopuolisen toimijan hoidettavaksi. Ulkopuolinen toimija voi olla järjestö tai yritys tai myös kunta, joka haluaa varmistaa jonkun asukkailleen tärkeän palvelu  kunnollisen saatavuuden. Ulkoistamiseen ryhdytään vain tarkkaan rajatuissa tapauksissa. Esimerkiksi jonojen purkamiseksi tai jonkin pitkäaikaisen laitoshoidon järjestämiseksi. Ulkoistaminen on kaikissa olosuhteissa julkista palvelua täydentävää toimintaa. Ulkoistaminen tapahtuu kilpailuttamalla tuottajia pitäen laatutavoitteet kuitenkin päällimmäisenä. 

Ulkoistamisen reunaehtoja voidaan tarkentaa palvelustrategia-mallin avulla. Perusidea on, että mitä monimutkaisemmasta palvelusta on kyse, sitä hankalampaa on ulkoistaa, koska palvelun sisällöstä on vaikea sopia. Sen takia tuetut palvelut ovat lupaavin ulkoistamisen alue. Erikoispalvelut ovat paljon herkempiä satunnaisille tekijöille ja lisäksi niihin liittyvät jatkotoimenpiteet pitäisi sovittaa hyvinvointipiirin omiin resursseihin (esim. kotihoidon järjestäminen toipilaalle). 

Väestövastuuta ei voi ulkoistaa. Tämän on kriittinen tekijä, kun mietitään esimerkiksi tietyn väestönosan peruspalvelujen siirtämistä yksityisen hyvinvointikeskuksen hoidettavaksi.

Julkisessa keskustelussa vanhusten kohtelusta yksityisissä hoitokodeissa on viitattu tilaajaosaamisen heikkouksiin. Samalla on muistettava, miten vaikeaa on täsmällisesti määritellä kaikki tilattavien palvelujen ominaisuudet (määrät ja laatu). Ja vaikka ne määriteltäisiinkin mahdollisimman tarkasti, aina tulee eteen tilanteita, joita ei ole osattu ottaa huomioon. Itse näen tässä luottamuksen keskeisenä kysymyksenä. Palvelun tilaajan, jolla on järjestämisvastuu, ja palvelun tuottajan tulisi luottaa toisiinsa ja palvelun tuottajalla pitäisi olla vahva eettinen koodi kantaa aidosti huolta asiakkaista. Tässä mielessä yhteiskunnalliset yritykset pitäisi laittaa etusijalle painottamalla kilpailutuksessa yrityksen päämääriä.

Tilaajaosaamisen lisäksi hyvinvointipiirien tulisi hallita kustannuslaskenta. Soveltamalla toimintoperustaista laskentaa kyetään luotettavasti laskemaan palvelun todelliset kustannukset. Ennen kuin palveluja tilataan (ulkoistetaan) pitäisi pystyä laskemaan vaihtoehtoiskustannukset: mitä palvelu maksaa itse tehtynä ja mitä se maksaa tilattuna. Tilaamiseen kustannuksiin on aina liitettävä laskelmat valvontakustannuksista. Nyt valvonta on jäänyt heikoille. "Tehdä itse vai ostaa" harkinta tapahtuu laskemalla tarkkaan ns. transaktiokustannukset, joita ei nyt ostaa/pystytä laskemaan.

Yksi asia, jota en ole koskaan ymmärtänyt, on miksi tuottajalta vaaditaan tarkkaa selontekoa omasta kustannusrakenteestaan. Tässä pitäisi riittää hinta/laatu-tarkastelut. 

Ulkoistamisen edellytykseksi voidaan laittaa toiminnan laatua ja volyymiä kuvaavien tietojärjestelmien käyttö ja avaaminen tilaajan seurattavaksi. Tällöin tilaaja näkisi suoritteiden määrän, keston ja palvelun laadun (esimerkiksi hoitajien määrän reaaliaikaisesti). Tämä helpottaisi valvontaa ja antaisi uutta informaatiota tilaajaosaamisen kehttiämiseksi.

Hyvinvointipalvelujen kustannuksiin vaikuttaa ratkaisevasti ennaltaehkäisevä toiminta. Tämä on jatkuvasti aliresurssoitu alue. Ennaltaehkäisevän toiminnan vaikuttavuutta on kyettävä arvioimaan nykyistä paremmin, jotta siihen uskallettaisiin panostaa. Ennaltaehkäisevän toiminnan sälyttäminen ulkopuoliselle organisaatiolla on vaikeaa ja tuntuukin siltä, että se jos mikä pitäisi ottaa hyvinvointipiirien yhdeksi keskeiseksi vastuualueeksi. 

Mitä tapahtuu kuuluisalle valinnanvapaudelle. Se voidaan aivan hyvin sisällyttää julkisvetoisen palvelurakenteeseen sitä kautta, että jos ja kun asiakkaalle tarjotaan mahdollisuutta käyttää korvaavia palveluja, niin asiakas saa valita itse palvelun tuottajan hyväksyttyjen tuottajien listasta. Näin asiakas itse asiassa voi äänestää jaloillaan. On tietysti ajateltavissa, että joissakin palveluissa annetaan täysi vapaus valita hyvinvointipiirin ja yksityisten toimijoiden välillä. Jos hyvinvointipiirillä on itsellään useita palvelupisteitä kuten hyvinvointikeskuksia, ei pitäisi olla liian monimutkaista taata, että piiriin kuuluva kansalainen saa valita niistä minkä halua. 

Kohti hyvinvoivaa Suomea

Kaikille on selvää, että sote-palveluja on uudistettava, niin laadun ja tuottavuuden parantamisen kuin tasa-arvon nimissä. Turvallinen tie on pitää pääosa sosiaali- ja terveyspalveluista julkishallinnollisissa hyvinvointipiireissä. Ulkoistamista käytetään täydentävänä toimintona ja sen piirissä voidaan lisätä valinnanvapautta. Toimintoja on uudistettava soveltamalla uutta teknologiaa, tekoälyä ja rekstereitä. Panokset on pantava asiakaskeskeisyyteen ja hoidon vaikuttavuuteen. Kustannukset pidetään hallinnassa ennaltaehkäisevää toiminta lisäämällä, kehittämällä helppokäyttöisiä itsepalveluja ja karsimalla turhaa byrokratiaa tietotekniikan avulla. Kaksikanavainen rahoitus lopetetaan siirtämällä työpaikkojen terveydenhoito hyvinvointipiireille.

Tähän suuntaan eteneminen ei ole mahdotonta eikä vaikeaa.