keskiviikko 12. kesäkuuta 2019

Hararin 21 oppituntia maailman tilasta ja uuden tarinan tarve





Yuval Noah Hararin 21 oppituntia maailman tilasta on jatkoa hänen menestyskirjoilleen Sapiens, Ihmisen lyhyt historia ja Homo Deus, Huomisen lyhyt historia. (Katso niistä kirjoittamani arviot/esittelyt aikaisemmista blogeistani) Uusi kirja katsoo tätä päivää ja tuo esiin siinä olevia mahdollisuuksia ja uhkakuvia. Kirja pyrkii vastaamaan nykyisiin haasteisiin ja luomaan myös toivoa niiden ratkaisemisesta. Kirja on kriittinen ja keskittyy hyvin paljon liberaalin demokratian kriisiin.

Kirjan lähtökohtana on kysymys, mitä maailmassa tapahtuu tällä hetkellä ja mikä on tapahtumien perimmäinen merkitys. Tämä kysymys askarruttaa monia, myös minua. Nopeat muutokset maailmassa hämmentävät ja on vaikea tajunta mistä oikein on kysymys. Vaikka tähän kysymykseen on esitetty useita vastauksia ja aiheesta on ilmestynyt monia hyviä kirjoja, silti kokonaiskuvaa ei ole syntynyt. Harari muotoilee hämmennyksen tilan osuvasti.

"Miten elää hämmennyksen ajassa, jolloin vanhat tarinat ovat romahtaneet eikä niiden tilalle ole vielä tullut uutta tarinaa?"

Harari on yksi niitä harvoja tutkijoita, joilla on edellytykset, jos ei nyt suoraan tuottaa uutta tarinaa, niin ainakin antaa aineksia tarinan kertojille. Nämä ainekset on nyt annettu meille kaikille ja meidän tehtävämme on rakentaa tarina. Yritän nyt kaivella nämä ainekset esiin keskittyen kirjan kaikkein olennaisimpiin ja samalla hämmästyttävimpiin seikkoihin. 


Teknologian haaste


Jo Hararin edellisestä kirjasta Homo Deus välittyi viesti teknologisesta murroksesta, jonka ovat luoneet bioteknologia ja informaatioteknologia (tekoäly jne.). Hararin perusväitteitä on, että liberaali demokratia ei kykene ymmärtämään eikä käsittelemään tätä murrosta ja se ajaa demokratian kriisiin. 

Ymmärtääksemme tämän, meidän täytyy tietää, että 

1)   bioteknologia mahdollistaa ihmisen ”parantamisen” (tehdään ihmisestä yhä älykkäämpi ja pitkäikäisempi);
2)   informaatioteknologia, erityisesti massadatan käsittely tekoälyn avulla, mahdollistaa sen, että tietojärjestelmä tuntee meidät paremmin kuin me itse. 

Kohtasta 1 voi seurata, että ne joilla on varallisuutta, voivat muokata itsestään tai jälkeläisistään ”yli-ihmisiä” ja näin syntyy teknoeliitti. Kohta 2 puolestaan tarjoaa data omistajille keinot manipuloida tai ”hakkeroida” ihmistä, ja ottaa hänet ohjaukseen. Tämä tekee liberaalin demokratian uskosta yksilön vapauteen ja itsenäisyyteen toiveajattelua.

Harari käsittelee myös maanläheisempiä teknologian vaikutuksia. Tekoäly ja algoritmit tulevat korvaamaan suunnattoman määrän työtehtäviä, jotka nyt ovat vaatineet hyvää koulutusta. Tekoälyllä on ominaisuuksia, joita ihmisellä ei ole. Tällaisia ovat yhdistettävyys ja päivitettävyys. Tietokoneet voidaan yhdistää verkostoiksi, joihin liittyy rajaton määrä muita tietokoneita ja digitaalisia laitteita (Internet of Things). Tekoälyjärjestelmät voidaan päivittää salamannopeasti, kun jotain uusia diagnooseja on tehty ja oppimistuloksia saavutettu.

Vaikka teknologia hävittää ja muuttaa lukemattomia työtehtäviä, se myös synnyttää uusia työtehtäviä, vaikkapa uusien laitteiden suunnitteluun. Silti on pelättävissä, että saatamme ”joutua todistamaan uuden ’hyödyttömien’ ihmisten luokan syntyä” (46). Tämän torjumiseksi on pohdittava ratkaisua kolmeen kysymykseen, jotka ovat myös keskeisiä kysymyksiä Suomen uudelle hallitukselle: 

1)   mitä tehdä, jotta työpaikkoja ei menetettäisi;
2)   mitä tehdä uusien työpaikkojen luomiseksi;
3)   mitä tehdä, jos parhaista yrityksistä huolimatta työpaikkoja häviää paljon enemmän kuin uusia pystytään luomaan.

Hararin mukaan työpaikkoja tulee joka tapauksessa häviämään ja on hyvä, että huonoja (raskaita, terveyttä vaarantavia, tylsiä) työpaikkoja häviääkin. Vastaus kysymykseen 2 on jatkuva koulutus (mitä ei ole yllätys). Kysymys 3 johtaa pohtimaan yleistä perustuloa. Vaihtoehtoisesti voimme pohtia peruspalvelujen merkitystä ja kehittämistä. Haastavimpia kysymyksiä työpaikkojen häviämisessä on elämän mielekkyyden katoaminen, ei sittenkään toimeentulo. 

”Jos onnistumme yhdistämään yleisen taloudellisen turvaverkon lujiin yhteisöihin ja merkitykselliseen toiminaan, työpaikkojen menettäminen algoritmeille saattaa viime kädessä osoittautua hyväksi asiaksi.” (59)

Tekoälyn kehitykseen liittyvä todellinen vaara on vallan siirtyminen algoritmeille. Massadata algoritmit ”pystyvät valvomaan ja ymmärtämään tunteitani paljon paremmin kuin minä, ja silloin auktoriteetti siirtyy todennäköisesti ihmisiltä tietokoneille” (64). Tämä antaa diktaattoreilla absoluuttisen vallan kansalaisiinsa. Tähän haasteeseen nykymuotoinen liberaali demokratia ei pysty vastaamaan. Ennuste on heikko: ”Joko demokratia onnistuu kehittämään itselleen aivan uuden muodon tai ihmiset päätyvät elämään ’digitaalisissa diktatuureissa’” (82).

Harari sivuaa myös taloudellista epätasa-arvoa. Sata rikkainta omistaa yhteensä enemmän kuin köyhimmät neljä miljardia ihmistä. Tulevaisuudessa rikkauden lähteenä on data. Joten taistelu tasa-arvon puolesta tulisi keskittyä datan omistukseen. ”Jos halutaan estää kaiken varallisuuden ja vallan keskittyminen pienen eliitin käsiin, olennaista on säännellä datan omistusta”. (92). Politiikka tulee olemaan taistelua datavirran hallinnasta. Tavalliset ihmiset ovat tämän asian edessä avuttomia ja tyhmiä; ”ihmiset antavat iloisesti pois arvokkainta omaisuuttaan – henkilökohtaista dataansa – vastineeksi ilmaisista sähköpostipalveluista ja hassuista kissavideoista”. (94).


Yhteisöllisyydestä ja yhteisyydestä


Verkkomaailman yhteisöllisyyden rinnalla tarvitaan ihmisen keskinäistä yhdessäoloa, face-to-face-kohtaamisia. Harari sanoo tämän iskevästi: ”Ratkaiseva askel kohti ihmiskunnan yhdistämistä otetaan kun hyväksytään, että ihmisillä on ruumis.” (106) 

Yksi asia, joka myös yhdistää ihmisiä, on globaali sivilisaatio. Vaikka nykyihmisillä onkin erilaisia uskontoja ja kansallisia identiteettejä, niin monissa kysymyksissä, jotka koskevat tiedettä, teknologiaa, taloutta, matkustamista, terveydenhoitoa jne., ihmiset ovat suunnilleen samaa mieltä. Nationalismi on uskonnon ohella merkittävimpiä niistä tekijöistä, jotka horjuttavat globaalia yhteisöllisyyttä ja estävät ratkaisemasta niitä globaaleja ongelmia, jotka liittyvät sotiin, ympäristöön ja uuden teknologian hallintaan. Isänmaallisuus on ollut hyvä voima, jonka avulla on päästy heimoista suurempiin kansakuntiin. ”Ongelmia syntyy, kun hyvänlaatuinen isänmaallisuus muuttuu sovinistiseksi äärinationalismiksi.” (126)

Ilkeät ongelmat (ydinsota, ilmastonmuutos, teknologinen disruptio) ovat globaaleja ja siksi tarvitaan uusi globaali identiteetti. Kansalliset instituutiot eivät kykene yksin vastaamaan näihin ongelmiin. Tässä tarvittaisiin globaalia politiikkaa.

”Politiikan globalisoiminen tarkoittaa, että valtioiden ja kaupunkien sisällä harjoitettavassa poliittisessa toiminnassa tulisi painottaa paljon nykyistä enemmän globaaleja ongelmia ja intressejä.” (140)

Uskontojen roolia pitää myös arvioida suhteessa globaaleihin ongelmiin. Harari erottaa kolmentyyppisiä ongelmia:

  1. Teknologiset ongelmat, kuten miten hiilinieluja voitaisiin kasvattaa.
  2. Poliittiset ongelmat, kuten miten hiilinielujen kasvattamiseen pitäisi vaikuttaa lainsäädännöllä.
  3. Identiteettiongelmat, koskien sitä keitä me olemme ja ketkä ovat muita ja mitenkä muihin pitäisi suhtautua. 


Kuten Harari korostaa, uskontojen merkitys teknologisen ja jopa poliittisten ongelmien ratkaisemisessa on häviävän pieni, mutta ne ovat aivan keskeisiä identiteettiongelmien käsittelyssä. Itse asiassa uskonnot muodostavat keskeisen osan koko identiteettiongelmaa: ne ovat osa ongelmaa, eivät osa ratkaisua. Tämä näkyy hyvin maahanmuuttoa koskevassa keskustelussa ja esitetyissä ratkaisuissa. 

Hararin maahanmuuttoa käsittelevä luku 9 on kirjan parhaita. Erityisen selventävä on hänen ehdotuksensa käsitellä maahanmuuttoa sopimuksena, jossa on kolme perusehtoa.

Ehto 1: isäntämaa päästää maahanmuuttajat alueelleen.

Ehto 2: Vastineeksi maahanmuuttajan on omaksuttava vähintään isäntämaan ydinnormit ja -arvot.

Ehto 3. Jos maahanmuuttajat assimiloituvat riittävästi, heistä tulee ajan mittaan isäntämaan tasa-arvoisia ja täysimittaisia jäseniä.

Näitä ehtoja muotoillessa joudutaan ratkaisemaan mm. onko maahan päästäminen velvollisuus vai palvelu, kuinka pitkälle isäntämaan arvot ja kulttuuri on omaksuttava ja kuinka pitkän aikaa kansalaisuutta on odotettava. 

Harari osallistuu kiinnostavasti myös keskusteluun rasismista todeten, että avoin rasismi on yhä harvinaisempaa eikä rotuun tai geneettisiin eroihin enää ole korrektia viitata. Sen sijaan muukalaisia torjutaan kulttuurin nimissä. Kulturismi tarkoittaa että erilaisuuksia selitetään viittaamalla tausta- tai alikulttuureihin: muslimit alistavat tai vähättelevät naisia kulttuurinsa takia, ja sen takia raiskaavat tms. Kulturismi tarkoittaa usein oman kulttuurin pitämistä muita parempana tai ylivoimaisena. Kulturismin yhtenä ongelmana on yleistäminen: ei oteta huomioon, että ihmiset ovat yksilöinä erilaisia: on monenlaisia kristittyjä tai muslimeita, ei kristittyä tai muslimia yleensä. 


Toivo ja epätoivo


Hararin tarjoama terrorismin analyysi suhteuttaa terrorismin uhkan muihin uhkiin. Terrorismi pyrkii synnyttämään kauhua ja paniikkia, mutta sen suoraan aiheuttamat taloudelliset ja inhimilliset menetykset eivät ole merkittäviä. Syyskuun 11. päivän 2001 jälkeen terroristit ovat tappaneet joka vuosi noin 50 ihmistä EU:ssa, 10 ihmistä Yhdysvalloissa ja enintään noin 25.000 ihmistä maailmanlaajuisesti (etenkin Irakissa, Afganistanissa, Pakistanissa, Nigeriassa ja Syyriassa). Saman aikaan auto-onnettomuuksissa kuolee vuosittain noin 80.000 eurooppalaista ja kaikkiaan noin 1,25 miljoonaa ihmistä. Diabetes ja korkea verensokeri tappaa vuosittain 3,5 miljoonaa ihmistä. Silti terrorismia pelätään näitä ”luonnollisia” onnettomuuksia enemmän. ”Terroristien todellisen voiman ja heidän herättämänsä pelon välillä on tavallisesti hämmästyttävä epäsuhta.” (174)

”Näitä pelkoja tyynnytelläkseen hallitukset vastaavat terrorin teatteriin turvallisuusesityksillä ja järjestävät suuria voimannäyttöjä, kuten kokonaisten väestöjen vainoja tai hyökkäyksiä vieraisiin maihin. Useimmissa tapauksissa tämä ylireagointi terrorismiin on paljon suurempi uhka turvallisuudellemme kuin itse terroristit.” (176)

Tähän ylireagointiin on tietysti omat syynsä. Valtion legitimiteetti perustuu sen kykyyn pitää terrorismi poissa julkiselta areenalta. Valtiot saattavat myös tarkoituksellisesti lisätä kansalaisten kontrollia ja rahoittaa perusoikeuksia vedoten terrorismin uhkaan. Harari esittää taistelua terrorismia vastaan kolmella rintamalla: terroristiverkostojen vastaisella salaisella toiminnalla, tiedotusvälineiden maltillisuudella terrorismista tiedottamisessa ja kansalaisten mielikuvien muuttamisella.

Luvussa Nöyryys Harari käsittelee juutalaisuutta, josta hän on puhunut hyvin vähän edellisissä kirjoissaan. Useimmat ihmiset uskovat, että he ovat maailman keskipiste ja heidän kulttuurinsa on inhimillisen historian kulmakivi. Harari näyttää miten näin uskovavat myös juutalaiset.

Harari on ateisti ainakin siinä mielessä, että hänen mukaansa kaikki uskonnot perustuvat sepitteisiin, kertomuksiin kansan jumalaisesta alkuperästä ja Jumalan ilmoituksesta. Hän esittää hauskasti uskontoon liittyvän paradoksin, joka syntyy, kun uskonnon sanotaan vastaavan ihmisten suuriin kysymyksiin maailmasta ja elämän merkityksestä ja samalla uskonnon ajatellaan kertovan yksityiskohtaisesti, miten ihmisen on syötävä ja pukeuduttava ja elettävä. Miten Jumala, joka on maailman luoja ja suuri arvoitus, voisi olla kiinnostunut siitä, miten me järjestelemme arkisen elämän? Jumala joka on luonut maailmankaikkeuden kieltä sinua syömästä sianlihaa!

Uskonnot menettävät vetovoimaansa globaalissa sekularisoituvasa maailmassa. Onko sekularismi uskonto? Tämän Harari kieltää, hänen mukaansa sekularismi on oikeastaan monien uskontojen yhteinen arvopohja, ihanne jota tavoitellaan. Tämä arvopohja sisältää totuuden, myötätunnon, tasa-arvon, vapauden, rohkeuden ja vastuullisuuden arvoja.  Sekularismi, toisin kuin uskonnot, myöntää erehtyväisyytensä ja luottaa tieteeseen ja sen kritiikin kautta syvenevään tietoon maailmasta.


Totuus ja tieto


Demokratia perustuu tietoon: äänestäjä tietää parhaiten; asiakas tietää mitä kannattaa tuottaa; koulu välittää tietoa jne. Ihmiset eivät ole kuitenkaan kovin rationaalisia ja päätökset perustuvat tunnereaktioihin. Ihmiset myös tietävät luultua vähemmän; merkittävä osa tiedostamme onkin muiden tietoa, johon luotamme. Olemme ryhmäajattelun pauloissa. Tästä murtautumiseen tarvitaan pysähtymistä ja aikaa.

”Sinun on voitava kokeille tuottamattomia polkuja, tutkia umpikujia, tehdä tilaa epäilylle ja ikävystymiselle ja antaa pienten oivalluksen siementen kasvaa hitaasti ja puhjeta kukkaan. Jos sinulle ei ole varaa tuhlata aikaa, et löydä milloinkaan totuutta.” (235) ”Jos haluat todella tietää totuuden, sinun on pysyttävä etäällä vallan mustasta aukosta ja annettava itsellesi lupa tuhlata paljon aikaa vaeltelemalla sinne tänne laita-alueilla.” (236)

Tähän tietämiseen liittyy myös kysymys totuuden jälkeisestä ajasta. Harari toteaa, että propaganda ja väärä tieto eivät ole uusia asioita. ”Homo Sapiens on totuudenjälkeinen laji, jonka valta perustuu kuvitelmien luomiseen ja niihin uskomiseen.” (247). Uskonnot ovat valeuutisia. 

Totuus ja valta ovat loppujen lopuksi toistensa vihollisia, vaikka ne saattavatkin kulkea jonkun matkaa yhdessä. 

”Jos haluat valtaa, sinun on jossain vaiheessa levitettävä sepitteitä. Jos haluat tietää totuuden maailmasta, sinun on jossakin vaiheessa luovuttava vallasta.” (255)

Harari antaa kaksi nyrkkisääntöä totuuden tavoittelijoille. Jos haluat luotettavaa tietoa, maksa sitä hyvin. Jos saat uutisesi ilmaiseksi, on mahdollista, että tuote oletkin sinä. Toiseksi käänny tieteen puoleen, joka kaikesta erehtyväisyydestään huolimatta tarjoaa kuitenkin punnitumpaa tieto kuin muut lähteet.


Koulutus ja itsensä ”tunteminen”


Meiltä puuttuu uusi tarina, jolla lähestymme suuria muutoksia. Kykymme ennakoida on heikko kompleksisessa, jatkuvasti muuttuvassa maailmassa. Toisaalta tietoa tai ainakin informaatiota on valtavasti ja sen määrä kasvaa nopeasti. Tällaisessa maailmassa tieto on viimeinen asia, jota oppilaat kaipaat opettajalta. ”Sen sijaan ihmiset tarvitsevat kyvyn analysoida tietoa, kyvyn tehdä ero sen välillä, mikä on tärkeää ja mikä ei, ja ennen kaikkea kyvyn rakentaa monista tiedonpalasista kokonaiskuva maailmasta.” (275) Koulujen tulisi opettaa kriittistä ajattelua, kommunikaatio- ja yhteistyö taitoja sekä luovuutta.    

Vieraudesta tulee uusi normaali: yhä useammat asiat ovat täysin uusia ja outoja. Tällaisessa maailmassa sinun on oltava ”henkisesti hyvin joustava ja tunne-elämäsi on oltava vakaasti tasapainossa”. (279) Tätä vasten on kohtalokasta, että mielenterveyden ongelmat yleistyvät ja monet turvautuvat niihin, jotka julistavat absoluuttista totuutta.

Vanhanaikaisissa kouluissa opiskeleville Harari antaa neuvon: älä luota liikaa aikuisiin. Vaikka he tarkoittavat hyvää, he eivät kuitenkaan ymmärrä maailmaa. Itse lisäisin aikuisille neuvon: lakkaa neuvomasta nuoria.   Nuoren on opittava ymmärtämään itseään ja tunnettava itsensä - oma käyttöjärjestelmänsä. Muuten olet algoritmien vietävänä. 

Tarinoista emme pääse eroon, mutta on tärkeää ymmärtää mistä oma tarinasi syntyy: ”’Minä’ on sepitetty tarina, jonka mielemme monimutkaiset mekanismit lakkaamatta tuottavat, päivittävät ja kirjoittavat uudelleen.” (314) Sinun on opittava tarkkailemaan ruumiin ja mielen todellista virtausta ja kyettävä erottamaan sepitys ja todellisuus. Tässä analyysissä näkyy Hararin kiinnostus buddhalaisuuteen. Etsimme elämän tarkoitusta, mutta sellaista ei ole. Tämän oivaltaminen on tie onnellisuuteen, kärsimyksestä vapautumiseen. 

Ihmiset kysyivät Buddhalta ”Mitä minun on tehtävä?” ja Buddha vastasi ”Älä tee mitään. Yhtään mitään”. 



Jälkiarvio 


21 oppituntia maailman tilasta ilmestyi 2018. Monet Hararin arvioit ovat osoittautuneet oikeiksi, valitettavasti, siksi rankkoja ne ovat. Trumpin toiminta ja Brexit-prosessi ovat olleet ennakoituja huolestuttavampia ja sekavampia. Ydinsota, jonka Harari katsoi lähes mahdottomaksi, onkin yllättäen palannut agendalle, kun Venäjä ja Yhdysvallat irtisanoutuivat INF-sopimuksesta ja kun Pohjois-Korea jatkaa ydinaseen kehittämistä. Lisäksi Yhdysvallat on irtisanoutunut Iranin kanssa tehdystä ydinsopimuksesta.

Ilmastonmuutoksen vastainen toiminta on saanut merkittävän buustauksen IPCC:n viimeisimmästä raportista. Sen mukaan ihmiskunnalla on vain 10 vuotta aikaa tehdä toimenpiteitä, jotka rajoittaisivat ilmaston lämpenemisen 1,5 asteeseen, joka on todella kriittinen raja. Pariisin sopimus sisältää merkittäviä toimenpiteitä, mutta Yhdysvallat on sanoutunut siitä irti. Valtioilla on suuria vaikeuksia tehdä riittävän nopeasti riittävän vaikuttavia toimia ilmastonmuutoksen torjumiseksi. Greta Thunbergin vetoomus koululaisille ryhtyä ilmastolakkoon, olisi epäilemättä päätynyt Hararin kirjaan esimerkkinä nuorten mahdollisuuksista vaikuttaa ja asettumisesta aikuisia vastaan.

Luettuani kaikki kolme Hararin kirjaa parin vuoden sisällä, vaikuttavimmaksi teemaksi minulle nousee digitalisaation analyysi. Siinä on vahva analyysi tekoälyn ja massadatan mahdollisuuksista saavuttaa yhä syvempää tietoa ihmisistä ja heidän käyttäytymisestään. Tätä tietoa voidaan käyttää hyviin tarkoituksiin, kuten entistä tehokkaampaan terveydenhuoltoon ja päätöksentekoon. Toisaalta ihmisistä kertynyttä dataa voidaan käyttää heidän valvontaansa ja yksityisyyden murentamiseen. Harari tuo monta kertaa esiin kysymyksen mitä tapahtuu, kun tietokoneet tuntevat sinut paremmin kuin sinä itse. Hän pelkää että se on liberaalin demokratian loppu, koska liberaali demokratia perustuu oletukseen, että ihminen itse tietää parhaiten, mikä on hänelle hyväksi. Algoritmi ottaa sinut valtaasi. Toinen vaara digitalisaatiossa on eriarvoisuuden kasvaminen ja uuden ”dataeliitin” syntyminen, jolla on hallussaan data. Politiikan tärkein kysymys onkin, kuka omistaa tai saa omistaa datan? Itse on koe bioteknologiaan liittyvää varaa parantaa ihmistä niin polttavana kuin kysymystä data ja tekoäly vaikutuksista demokratiaan ja itsemääräämiseen. 

Hararin viimeisimmässä kirjassa on hyvin vähän sellaista, mitä ei olisi jo ollut Sapiens  ja Homo Deus  kirjoissa. Homo Deus  sisältää hyvää analyysi tulevaisuudesta ja sen ongelmista, etenkin koskien digitalisaatiota ja bioteknologiaa. Sapiens-kirja  on tutkijan näkökulmasta kuitenkin siinä mielessä paras, että se kertoo reaalisesta menneisyydestä ja tuo sitä esiin yllättävistä näkökulmista ja onnistuu rakentamaan ison kaaren ihmisen ilmaantumisesta aina tähän päivään asti. Historioitsija Harari on siinä omimmillaan ja vakuuttavin. Kirja oli kerta kaikkiaan mahtava lukuelämys. Erityisenä bonuksena kirjassa oli tarinoiden merkityksen esiin nostaminen. Tätä kautta tuli myös valotettua uskontojen ja ideologioiden rooli historiassa. Tätä taustaa vasten ymmärremme myös miten tärkeän seikan Harari nostaa esiin todessaan, että vanhat tarinat ovat romahtaneet eikä niiden tilalle ole vielä tullut uutta tarinaa.


















lauantai 9. maaliskuuta 2019

SOTE kaatui - nyt tehdään parempi järjestelmä





Nyt kun hallituksen ajama SOTE-uudistus on kaatunut, on mahdollisuus ja velvollisuus lähteä uudistamaan järjestelmää suunnitelmallisesti ja vaiheittain. Kaatunut SOTE-esitys oli aivan liian monimutkainen ja vaikeasti hallittava. Sitä ohjasivat enemmän säästötavoitteet (3 mrd €) kuin asiakkaiden tarpeet. Maakuntamalliin oli ympätty monenlaisia muitakin asioita kuin sote-asioita (valtion aluehallintoa, pelastustointa ym.). Lisäksi valinnanvapauden laajentamisessa ei otettu huomioon minkälaisia asioita kannattaa ja voi ulkoistaa.

Tuija Brax esitti perjantaina ylen haastattelussa sovinnollista etenemistä, jossa kaikki puolueet yhdessä lähtisivät rakentamaan uutta järjestelmää. Uuden soten suunnittelun tulisi alkaa heti jo ennen vaaleja. Toivon että Braxin optimismille on perusteita. Koska kaikki puolueet ovat vastuussa SOTEn kaatumisesta, niin kansalaisilla on oikeus odottaa että, puolueet kykenevät vihdoin esittämään yhdessä tiekartan, jota kulkien meille kaikille tärkeät sote-palvelut turvataan. On selvää että konsensusta ei voida saavuttaa ennen vaaleja, koska puolueiden on erotuttava toistaan ja tulemme näkemään lukuisia uusia sote-malleja. Kohta koko malli-sana kokee inflaation.

Mikä nykyisessä järjestelmässä sakkaa?


Pääosin palvelut ovat hyviä ja jopa erinomaisia. Mutta ongelmiakin on, kuten esimerkit vanhusten huollosta osoittavat. Ironista kyllä SOTE-uudistuksessa sosiaalipalvelut olivat aivan lapsipuolen asemassa. Koko prosessi oli hyvin pitkälle ”lääkärivetoista”, eli terveydenhuollon ja sairaanhoidon ongelmat painoivat enemmän kuin sosiaalihuolto. 

Terveyserot


Yksi suurimpia ongelmia nykyisessä järjestelmässä on, että se ei ole kyennyt  kuromaan terveyseroja umpeen. Osa väestöstä on selvästi sairaampaa ja sairastavampaa kuin enemmistö. Tähän kuvaan liittyvät suuret alueelliset erot palvelujen saatavuudessa. Kaiken kaikkiaan kansalaiset eivät ole saman arvoisessa asemassa sote-palvelujen suhteen.

Toinen merkittävä ongelma on pitkät jonot palveluihin. Kansalasten kannalta viikkoja ja kuukausia kestävä odottelu on sietämätöntä ja synnyttää tyytymättömyyttä koko järjestelmää kohtaan. Työterveydenhuollon piirissä olevat pääsevät nopeammin vastaanotolle ja heidän on helpompi saada erikoislääkärien palveluja kuin kunnallisen palvelun piirissä olevat (mm. eläkeläiset ja työttömät). Tämäkin vahvistaa eriarvoisuutta.

Kapeat hartiat


Kaikkien tunnistama ongelma on pienten kuntien kykenemättömyys rahoittaa ja järjestää tarvittavia palveluja. Tämä oli yksi keskeisiä syitä SOTEn käynnistämiselle. Ratkaisuksi esitettiin maakuntia, joita piti tulla 18.  Asiantuntijat suosittelivat 12 suuraluetta. Leveämpien hartioiden löytäminen on yksi ensimmäisistä tehtävistä, jotka uusi hallitus saa pöydälleen.

Hoitoketjut


Hoitoketjujen saumattomuus oli yksi keskeisiä uudistuksen tavoitteita. Tämän tavoitteen saavuttaminen edellyttää, että terveyspalvelut ja sosiaalipalvelut ovat saman organisaation alaisia. Muuten tieto on kulje eikä hoitoketjuja kyetä varmistamaan.  SOTE-hankkeeseen sisällyttiin kuitenkin mahdollisuus antaa palvelut yksityisille terveysasemille, mikä olisi luonnut monen omistajan sekasotkun ja irrottanut sosiaalihuollon ketjuista.

Rahoitus


Sosiaali- ja terveydenhuollon kustannukset tulevat vääjäämättä nousemaan. Tähän vaikuttavat mm. väestön ikääntyminen, lääkkeiden kallistuminen ja uudet kalliit terveydenhuollon teknologiat. Tarvitaan uudenlaisia toimintamalleja, jotta kustannukset pysyisivät kurissa kuitenkaan heikentämättä palvelujen saatavuutta ja laatua. Samalla pitää kyseenalaistaa kaksikanavainen rahoitus, jossa osa rahoitusta kulkee työterveydenhuoltoon. Selkein malli olisi siirtää kaikki julkisesti tuetut sote-palvelut yhden kanavan kautta rahoitettavaksi. Silloin työterveydenhuolto keskittyisi ennaltaehkäisyyn työelämän piirissä ja varsinainen terveydenhoito tapahtuisi perustavan hoitojärjestelmän piirissä. 

Tietyllä tavalla on yhdentekevää, kulkeeko raha veronmaksajilta palveluihin kuntien tai ”maakuntien” tai valtion verotusoikeuden kautta. Toisaalta erilaiset verotusratkaisut luovat erilaisia kannustimia eri tahoille, joten veroratkaisujen vaikutuksia täytyy huolellisesti arvioida. Myös budjetin ylitykset täytyy hallita: kuka jos kukaan maksaa ylitykset. Kunnissa on ollut maantapana, että erikoissairaanhoidon kustannukset on budjetoitu alakanttiin ja sitten kunta saa kiltisti maksaa sairaanhoitopiiristä tulevat budjettivajeet. 


Miten edetään?


SOTE-prosessista voidaan oppia ainakin yksi asia: ei kannata tehdä liian mammuttimaisia uudistuksia, jotka pistävät kaikki palikat uusiksi kertaheitolla. Pitää edetä vaiheittain.

Lisäksi kannattaa muistaa insinöörien vanha viisaus, jonka mukaan ei pidä koskea siihen mikä toimii. Jokainen uudistus on sekä eteenpäin menoa että synnyttää uusia ongelmia – ja nimenomaan ennakoimattomia. Siksi hyvin toimivia ratkaisuja ei pidä muuttaa.

Sote-uudistukselle on asetettava selkeät tavoitteet, joiden kokonaisuus on balanssissa. Jos optimoidaan yhtä tekijään, niin usein joku muu tekijä heikkenee. Tyypillisesti säästäminen johtaa palvelujen laadun heikkenemiseen – mutta ei välttämättä. 

Palvelujen kehittämisessä on mietittävä koko pakettia: miten erilaiset palvelut kannattaa uudistaa ja erityisesti, miten tietotekniikkaa kannattaa soveltaa. Tietotekniikalla voidaan monissa tapauksissa sekä parantaa palvelujen laatua ja saatavuutta sekä säästää kustannuksissa.

Valtionhallintoon istutettu kokeilupolitiikka on valjastettava sote-uudistuksiin. Kannattaa kokeilla erilaisia järjestelyjä, arvioida ne ja laatia lait niistä saatujen kokemusten perusteella. 

Uuden sukupolven sote-järjestelmä


Teen kaksi ehdotusta, jotka pohjautuvat jo hyvin pitkään tutkittuun asiaan, nimittäin palvelustrategia-malliin. Tässä on ytimessä tietotekniikan avaamat mahdollisuudet uudistaa palveluja. Otan mallista esiin vain muutaman keskeisen idean. Tarkemmin mallia on kuvattu seuraavissa liitteissä:  Digital Platforms for Restructuring Public Sector ja Systemic Development of Service Innovation.

Ensinnäkin palvelut voidaan jakaa kolmeen tyyppiin, joita sanon tässä itsepalveluiksi, tuetuiksi palveluiksi  (tai vakiopalveluiksi) ja erikoispalveluiksi. Itsepalveluja ovat esimerkiksi verenpaineen omaehtoinen mittaaminen ja tulosten sähköinen raportointi. Tuetut palvelut tapahtuvat yhdessä palveluhenkilökunnan kanssa. Tällaisia palveluja ovat esimerkiksi terveydenhoitajan ja yleislääkärin vastaanotot, tai tuettu palveluasuminen. Erikoispalvelut ovat asiantuntijapalveluita, joissa otetaan huomioon asiakkaan eritysitilanne. Esimerkiksi erikoislääkärin vastaanotot ja diagnoosit tai mielenterveyteen liittyvät palvelut. 

Kaikissa näissä palveluissa voidaan soveltaa tehokkaasti tietotekniikka, tietorekistereitä ja tekoälyä. Mutta sovellukset ovat osittain erilaisia ja suunnattu juuri palvelutyypin mukaisesti. Suuret mahdollisuudet liittyvät itsepalveluihin, joita tuetaan tekoälyllä ja verkon kautta tapahtuvalla etäpalvelulla. Ihmisten valmiudet itsepalveluihin ovat koko ajan vahvistuneet. Tuetut palvelut saadaan paljon nykyistä tehokkaammiksi, kun palveluhenkilökunnalla on käytössään ajantasaiset rekisterit, potilaskertomukset ja tekoälyyn perustuva data-analytiikka. Erikoispalveluja tarvitaan enenevässä määrin tulevaisuudessa, koska ihmisten ongelmat ovat entistä monimutkaisempia ja koska diagnostiikka etenee nopeasti ja uusia hoitomuotoja ja lääkkeitä kehitetään kiihtyvään tahtiin. Erikoispalvelujen paineita helpottaa, kun henkilökunnalla on tekoälyyn perustuvia analyysityökaluja ja kun tuetuissa palveluissa kyetään hoitamaan yhä monimutkaisempia tapauksia tietojärjestelmien ansiosta.

Esitetty palvelujen tyypittely ratkaisee myös palvelujen saavutettavuuden ongelman: missä palvelujen tulisi sijaita. Itsepalvelut ovat jo lähtökohtaisesti ”napin takana”; niitä voidaan käyttää mistä päin tahansa vaikkapa älypuhelimella tai kirjaston päätteillä. Tuettujen palvelujen sijoittelu on kriittistä, etenkin jos niitä joutuu käyttämään usein tai jatkuvasti. Konkreettisesti kysymys on hyvinvointikeskusten sijainnista. Keskittämisellä on etunsa, etenkin, jos keskuksiin saadaan monipuoliset palvelut. Läheisyyden ongelmaa voidaan ratkoa myös kauppakeskuksiin sijoitetuilla palvelupisteillä tai palvelukioskeilla, joissa on aina tavattavissa kokenut sote-ammattilainen, asianmukaiset laitteet ja nettiyhteydet. Erikoispalvelut voivat olla hyvinvointikeskuksissa tai sitten etäämpänäkin, kun palvelua tarvitsee vain kerran pari vuodessa. Sairaalat ovat hyvä esimerkki erikoispalveluun keskittyvistä palveluorganisaatioista.

Suomella on erinomaiset mahdollisuudet luoda uuden sukupolven sote-järjestelmä tietotekniikkaa taitavasti soveltamalla. 

Hyvinvointipiirit ja hallittu ulkoistaminen


SOTE-esityksessä oli menty ulkoistamisessa liian pitkälle. Uudistukselle tarvitaan ”ulkoistamisfilosofia” joka voisi olla: ulkoista, jos et itse kykene palvelua tuottamaan tai rakentamaan tarvittavaa kapasiteettia. Järjestelmän perusratkaisu voisi olla seuraava. Kootaan palveluinfrastruktuuri (toimitilat, laitteet jne.) kuntaa isommalle organisaatiolle, oli se sitten sairaanhoitopiiri, kuntayhtymä, ”maakunta”. Sanotaan sitä hyvinvointipiiriksi. Hyvinvointipiiri on julkishallinnollinen toimija, joka omistaa infrastruktuurin ja palkkaa henkilökunnan. Hyvinvointipiirillä on (keskus)sairaala, useita hyvinvointikeskuksia, erityislaitoksia jne. Sillä on väestövastuu alueensa väestön sote-palveluista ja sillä on viranomaisasema, esimerkiksi se voi tehdä huostanottoja. Väestövastuu tarkoittaa, että hyvinvointipiirillä on viimekätinen vastuu kansalaisten tarvitsemista sote-palveluista. Esimerkiksi jos potilas tarvitsee kalliita erikoishoitoja, niin potilasta ei voi hoidattaa kenenkään muun piikkiin.

Ulkoistaminen tarkoittaa palvelun antamista ulkopuolisen toimijan hoidettavaksi. Ulkopuolinen toimija voi olla järjestö tai yritys tai myös kunta, joka haluaa varmistaa jonkun asukkailleen tärkeän palvelu  kunnollisen saatavuuden. Ulkoistamiseen ryhdytään vain tarkkaan rajatuissa tapauksissa. Esimerkiksi jonojen purkamiseksi tai jonkin pitkäaikaisen laitoshoidon järjestämiseksi. Ulkoistaminen on kaikissa olosuhteissa julkista palvelua täydentävää toimintaa. Ulkoistaminen tapahtuu kilpailuttamalla tuottajia pitäen laatutavoitteet kuitenkin päällimmäisenä. 

Ulkoistamisen reunaehtoja voidaan tarkentaa palvelustrategia-mallin avulla. Perusidea on, että mitä monimutkaisemmasta palvelusta on kyse, sitä hankalampaa on ulkoistaa, koska palvelun sisällöstä on vaikea sopia. Sen takia tuetut palvelut ovat lupaavin ulkoistamisen alue. Erikoispalvelut ovat paljon herkempiä satunnaisille tekijöille ja lisäksi niihin liittyvät jatkotoimenpiteet pitäisi sovittaa hyvinvointipiirin omiin resursseihin (esim. kotihoidon järjestäminen toipilaalle). 

Väestövastuuta ei voi ulkoistaa. Tämän on kriittinen tekijä, kun mietitään esimerkiksi tietyn väestönosan peruspalvelujen siirtämistä yksityisen hyvinvointikeskuksen hoidettavaksi.

Julkisessa keskustelussa vanhusten kohtelusta yksityisissä hoitokodeissa on viitattu tilaajaosaamisen heikkouksiin. Samalla on muistettava, miten vaikeaa on täsmällisesti määritellä kaikki tilattavien palvelujen ominaisuudet (määrät ja laatu). Ja vaikka ne määriteltäisiinkin mahdollisimman tarkasti, aina tulee eteen tilanteita, joita ei ole osattu ottaa huomioon. Itse näen tässä luottamuksen keskeisenä kysymyksenä. Palvelun tilaajan, jolla on järjestämisvastuu, ja palvelun tuottajan tulisi luottaa toisiinsa ja palvelun tuottajalla pitäisi olla vahva eettinen koodi kantaa aidosti huolta asiakkaista. Tässä mielessä yhteiskunnalliset yritykset pitäisi laittaa etusijalle painottamalla kilpailutuksessa yrityksen päämääriä.

Tilaajaosaamisen lisäksi hyvinvointipiirien tulisi hallita kustannuslaskenta. Soveltamalla toimintoperustaista laskentaa kyetään luotettavasti laskemaan palvelun todelliset kustannukset. Ennen kuin palveluja tilataan (ulkoistetaan) pitäisi pystyä laskemaan vaihtoehtoiskustannukset: mitä palvelu maksaa itse tehtynä ja mitä se maksaa tilattuna. Tilaamiseen kustannuksiin on aina liitettävä laskelmat valvontakustannuksista. Nyt valvonta on jäänyt heikoille. "Tehdä itse vai ostaa" harkinta tapahtuu laskemalla tarkkaan ns. transaktiokustannukset, joita ei nyt ostaa/pystytä laskemaan.

Yksi asia, jota en ole koskaan ymmärtänyt, on miksi tuottajalta vaaditaan tarkkaa selontekoa omasta kustannusrakenteestaan. Tässä pitäisi riittää hinta/laatu-tarkastelut. 

Ulkoistamisen edellytykseksi voidaan laittaa toiminnan laatua ja volyymiä kuvaavien tietojärjestelmien käyttö ja avaaminen tilaajan seurattavaksi. Tällöin tilaaja näkisi suoritteiden määrän, keston ja palvelun laadun (esimerkiksi hoitajien määrän reaaliaikaisesti). Tämä helpottaisi valvontaa ja antaisi uutta informaatiota tilaajaosaamisen kehttiämiseksi.

Hyvinvointipalvelujen kustannuksiin vaikuttaa ratkaisevasti ennaltaehkäisevä toiminta. Tämä on jatkuvasti aliresurssoitu alue. Ennaltaehkäisevän toiminnan vaikuttavuutta on kyettävä arvioimaan nykyistä paremmin, jotta siihen uskallettaisiin panostaa. Ennaltaehkäisevän toiminnan sälyttäminen ulkopuoliselle organisaatiolla on vaikeaa ja tuntuukin siltä, että se jos mikä pitäisi ottaa hyvinvointipiirien yhdeksi keskeiseksi vastuualueeksi. 

Mitä tapahtuu kuuluisalle valinnanvapaudelle. Se voidaan aivan hyvin sisällyttää julkisvetoisen palvelurakenteeseen sitä kautta, että jos ja kun asiakkaalle tarjotaan mahdollisuutta käyttää korvaavia palveluja, niin asiakas saa valita itse palvelun tuottajan hyväksyttyjen tuottajien listasta. Näin asiakas itse asiassa voi äänestää jaloillaan. On tietysti ajateltavissa, että joissakin palveluissa annetaan täysi vapaus valita hyvinvointipiirin ja yksityisten toimijoiden välillä. Jos hyvinvointipiirillä on itsellään useita palvelupisteitä kuten hyvinvointikeskuksia, ei pitäisi olla liian monimutkaista taata, että piiriin kuuluva kansalainen saa valita niistä minkä halua. 

Kohti hyvinvoivaa Suomea


Kaikille on selvää, että sote-palveluja on uudistettava, niin laadun ja tuottavuuden parantamisen kuin tasa-arvon nimissä. Turvallinen tie on pitää pääosa sosiaali- ja terveyspalveluista julkishallinnollisissa hyvinvointipiireissä. Ulkoistamista käytetään täydentävänä toimintona ja sen piirissä voidaan lisätä valinnanvapautta. Toimintoja on uudistettava soveltamalla uutta teknologiaa, tekoälyä ja rekstereitä. Panokset on pantava asiakaskeskeisyyteen ja hoidon vaikuttavuuteen. Kustannukset pidetään hallinnassa ennaltaehkäisevää toiminta lisäämällä, kehittämällä helppokäyttöisiä itsepalveluja ja karsimalla turhaa byrokratiaa tietotekniikan avulla. Kaksikanavainen rahoitus lopetetaan siirtämällä työpaikkojen terveydenhoito hyvinvointipiireille.

Tähän suuntaan eteneminen ei ole mahdotonta eikä vaikeaa.